トイレチェックシート

【　障害者用トイレチェックシート　】

：：：なごや福祉用具プラザ版　プラザ内/会議室側：：：

・お名前（　　　　　　　　　　　　）

・年齢（　　　　）才　・性別　男/女　・身長（　　　　）ｃｍ　　　

・連絡先　　TEL/FAX/E-mail（　　　　　 )

・障害　　脊髄損傷/頚髄損傷/筋ジス/脳性まひ/リウマチ/脳血管障害/その他(　　　　　）

・障害部位　　上肢（　右・左　）/下肢（　右・左　）/体幹

・移動手段　　電動車椅子/手動車椅子/松葉杖/その他(　　　　　　　　　）

・トイレ使用状況　　　自立/要介助　　　　　　　　　　　

・車椅子サイズ　　幅（　　　）ｃｍ　奥行（　　　）ｃｍ　座面高（　　　）ｃｍ

**********************************************************************

１．扉の重さ　　・軽い　　・調度いい　　・やや重い　　・重い　　・動かせない

２．扉の取手の高さ　　・低い　　・調度いい　　・高い

　　　　　　　位置　　・調度いい　・もっと扉の中心寄りがいい

３．扉の自動ドアパネルの高さ　　・低い　・調度いい　・高い

　　　　　　　　　　　　位置　　・調度いい　・もっと扉の中心寄りがいい

４．鍵の高さ　　・低い　　・調度いい　・高い

　　　　位置　　・良い　　・反対側がいい

　　　　形状　　・良い　　・使いにくい

　　　　--->どんな物がいいですか（　　　　　　　　　　　　　　　）

５．照明スイッチの高さ　　・低い　　・調度いい　　・高い

　　　　　　　　　形状　　・良い　　・使いにくい

　　　　　--->どんな物がいいですか（　　　　　　　　　　　　　　）

６．室内の明るさ　　・暗い　　・調度いい　　・明るい

７．便器の高さ　　・低い　　・調度いい　　・高い

　　　　　形状　　・良い　　・使いにくい

　　　　　--->どんな物がいいですか（　　　　　　　　　　　　　　　）

８．手すりの高さ（固定式）　　・低い　　・調度いい　　・高い

　　　　　　位置　　・良い　　・使いにくい

　　　　　--->どの位置がいいですか（　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　太さ　　・細い　　・調度いい　　・太い

９．手すりの高さ（可動式）　　・低い　　・調度いい　　・高い

　　　　　　長さ　　・短い　　・調度いい　　・長い

　　　　　　形状　　・良い　　・使いにくい

　　　　　--->どんな物がいいですか( 　　　　　　　　　　　　　　）

１０．呼び出しベルの位置　　・良い　　・使いにくい